Некротизирующий панкреатит – диагностика и лечение

Степанова Елена Владимировна

Врач-гастроэнтеролог
Стаж - 30 лет

28.10.2025

Некротизирующий (некротический) панкреатит — это особо тяжелая форма острого панкреатита, при которой в тканях поджелудочной железы и прилежащей клетчатке образуются очаги отмершей (некротической) ткани. Такая форма встречается примерно у 15-20% пациентов с острым панкреатитом. Заболевание протекает в две фазы — ранняя (первые 2 недели) и поздняя. Летальность при некротизирующем панкреатите очень высока — до 15-30% и выше, особенно при развитии инфицированных очагов некроза. Поэтому любая задержка с госпитализацией или началом терапии грозит развитием полиорганной недостаточности и фатальным исходом. При появлении сильной опоясывающей боли в эпигастрии с температурой тела и рвотой необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи или обратиться в отделение экстренной помощи — каждая потерянная минута ухудшает прогноз.

Записаться на прием

Номер телефона

+7___-__-__

Заказать звонок

Нажимая «Заказать звонок», вы принимаете условия пользовательского соглашения

Причины и группы риска

Ведущими причинами острого панкреатита (в том числе некротического) являются:

• Хроническое злоупотребление алкоголем — наиболее частый фактор риска. По российским данным, около 50-55% случаев острого панкреатита связаны с алкоголем. Алкоголь вызывает спазм сфинктера Одди и повышает вязкость панкреатического секрета, что способствует развитию внутрипротокового аутолиза.

• Билиарный (желчнокаменный) панкреатит. При наличии камней в желчном пузыре или холедохе затрудняется отток желчи, что приводит к рефлюксу желчи в протоки поджелудочной железы. Примерно 30-35% случаев ОП ассоциированы с ЖКБ.

• Очень высокий уровень триглицеридов в крови (обычно >1000 мг/дл) вызывает липолитический некроз тканей поджелудочной железы.

• Прямые удары или хирургическое вмешательство на органах брюшной полости могут спровоцировать острую травму поджелудочной.

• Недавно перенесенная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, некоторые лекарственные вещества, метаболические расстройства (гиперкальциемия), генетическая предрасположенность и др. Во всех случаях важно установление фактора (например, удаление камня при ЖКБ или прекращение приема триггерного препарата).

Среди ключевых факторов риска выделяют повторные эпизоды панкреатита в анамнезе (особенно алкогольного или билиарного), ожирение, мужчин в возрасте 30-60 лет, нарушение питания, семейный анамнез. При алкоголизме и ЖКБ риск обострений растет пропорционально длительности этих факторов.

Врачи

Стаж: 30 лет

Степанова Елена Владимировна

Врач-гастроэнтеролог

Многопрофильный медицинский центр

Подробнее

Стаж: 36 лет

Демборинский Олег Иванович

Врач-гастроэнтеролог

Многопрофильный медицинский центр

Подробнее

Стаж: 38 лет

Баловнева Татьяна Владиленовна

Врач-гастроэнтеролог

Многопрофильный медицинский центр

Подробнее

http://aviamed.ru/services/diagnostika/endoskopiya/Симптомы по стадиям

Клиника некротизирующего панкреатита острая и тяжелая. Симптомы делят на ранние и поздние:

Ранняя стадия (первые 1–3 суток)

• Опоясывающая боль в животе. Чаще всего болевой синдром очень выраженный, стойкий, не купируется обычными анальгетиками. Боль обычно иррадиирует в спину.

• Многократная тошнота и неукротимая рвота, которая не приносит облегчения (признак обширного воспаления и интоксикации).

• Напряжение мышц брюшной стенки («доскообразный живот»). Живот становится твердым при пальпации из-за перитонеальных реакций (симптом отражает выраженный воспалительный процесс в брюшине).

• Головокружение, слабость, тахикардия. Быстрая дегидратация и интоксикация вызывают падение артериального давления и учащение пульса.

Поздняя стадия (через несколько дней и далее)

Если больной не госпитализирован вовремя или некроз прогрессирует, присоединяются признаки развивающейся полиорганной недостаточности:

• Механическая желтуха. При распространении отека и некроза на общий желчный проток на коже и склерах появляется желтизна.

• Олигурия (снижение диуреза). В тяжелых случаях острого панкреатита страдают почки — суточный диурез падает ниже 250 мл (менее 250 мл/12 ч). Олигурия — признак угрозы почечной недостаточности.

• Дыхательная недостаточность. Из-за воспаления легких или шока развивается тахипноэ, дыхание может стать поверхностным, появляется потребность в дополнительном кислороде.

• Гипотензия и шок. При массивном некрозе и интоксикации сосудистый тонус резко снижается — давление может упасть.

• Синдром системного воспалительного ответа. Высокая лихорадка (до 39-40°C), лейкоцитоз, метаболический ацидоз по данным газов крови.

• Кожные признаки. На фоне полиорганного повреждения часто выявляют «симптом Грея-Турнера» (синюшные пятна по бокам живота) или «симптом Куллена» (цианоз околопупочной области) — признаки обширной панкреатогенной гематометаболической реакции.

При появлении вышеперечисленных симптомов даже на фоне подозрительного эпизода панкреатита необходимо срочно госпитализироваться. Панкреонекроз — это угроза жизни, даже небольшое промедление увеличивает риск развития осложнений, вплоть до фатальных.

Экстренная диагностика

Лабораторные анализы

При экстренной лабораторной оценке пациента с подозрением на панкреонекроз важно получить комплексную картину воспалительной активности и поражения органов. Общий анализ крови часто показывает лейкоцитоз со сдвигом формулы, что указывает на выраженное воспаление. Повышение гематокрита служит косвенным признаком гемоконцентрации и обезвоживания. 

В биохимическом исследовании особое значение имеют ферменты поджелудочной железы — амилаза и липаза. Традиционно для подтверждения острого панкреатита используют критерий активности ферментов в сыворотке ≥3-кратного превышения верхней границы нормы, однако уровни амилазы и липазы плохо коррелируют с объемом некроза и могут быстро уменьшаться, поэтому их основная роль — подтверждение диагноза, а не определение степени повреждения.

Маркером выраженного системного воспаления является С-реактивный белок. При тяжелом течении его концентрация часто превышает 150 мг/л. Параллельно оцениваются биохимические показатели функции органов — билирубин, креатинин, мочевина и глюкоза. Повышение креатинина и мочевины, а также нарушение газового состава крови (метаболический ацидоз с понижением pH и сниженной концентрацией бикарбонатов) свидетельствуют о начинающейся почечной и метаболической дисфункции. Обязательными являются коагулограмма и электролиты. Изменения свертываемости крови указывают на системные нарушения, а снижение калия и кальция часто сопровождает массивный тканевый некроз и требует быстрой коррекции.

Инструментальные методы

• УЗИ органов брюшной полости с допплерографией. Первичный скрининг позволяет быстро оценить состояние поджелудочной. При панкреонекрозе железа увеличена в размерах, ее паренхима становится неоднородной, пониженной эхогенности, контуры неровные. Допплер-режим показывает ослабленный кровоток в участках некроза. УЗИ выявляет свободную жидкость в брюшной полости (выпот) и скорость кровотока в артериях. При билиарной этиологии врач-диагност может найти с помощью УЗИ камни в желчном пузыре или холедохе.

• Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием — «золотой стандарт» диагностики панкреонекроза. Контрастная КТ позволяет визуализировать зоны нежизнеспособной ткани: некротизированные участки не накапливают контраст и выглядят в виде «тусклых» (гипо– или ангио-) участков на фоне здоровой паренхимы. КТ выполняют спустя 48–72 часа от начала атаки (раньше очаги некроза могут быть нечетко видны). По объему некроза КТ-картина помогает прогнозировать тяжесть — чем больше доля пораженной ткани, тем выше риск осложнений и летальности.

• Диагностический лапароцентез (пункция брюшной полости). В редких случаях, если картину нельзя уточнить другими методами, выполняют прокол брюшной полости. В результате получают жидкость, которую анализируют на содержание ферментов поджелудочной (трипсин, липаза). Их высокая концентрация подтверждает панкреатогенное происхождение жидкости.

Если проведение КТ с контрастом невозможно, то выполняют МРТ или эндоскопическое УЗИ. Но стандартная экстренная диагностика в условиях стационара — это КТ с болюсным введением контраста для оценки распространенности некроза.

Популярные предложения

Медицинские услуги в рассрочку до 6 месяцев

Воспользуйтесь картой беспроцентной рассрочки "Халва"!

Специальное предложение

рассрочка 0 %

Медицинские услуги в рассрочку до 6 месяцев

Воспользуйтесь картой беспроцентной рассрочки "Халва"!

Специальное предложение

рассрочка 0 %

Тактика лечения

Лечение некротизирующего панкреатита всегда стационарное и многофакторное. Оно проводится в интенсивном режиме (чаще — в отделении реанимации).

Консервативная терапия (первые 72 часа)

• Инфузионная терапия. Главный компонент — обильное внутривенное введение жидкостей. Рекомендуемая скорость — 30-40 мл/кг/сутки кристаллоидных растворов. Это нужно для коррекции обезвоживания, улучшения микроциркуляции и профилактики панкреонекроза. Объем вливаемой жидкости может корректироваться по клиническому эффекту (венозный доступ, диурез, показатели гемодинамики).

• Наложение назогастрального зонда и желудочная декомпрессия. Устанавливают тонкий зонд в желудок для удаления желчи/секретов и предупреждения аспирации при рвоте. Это обеспечивает «покой» желудочно-кишечному тракту.

• Первые 48-72 часа — полный пищевой покой. В дальнейшем раннее энтеральное питание (через назогастральный зонд). Это снижает риск инфекции и осложнений (если состояние больного улучшается).

• Обезболивание и антиспазмолитики. Назначают сильные обезболивающие и спазмолитики в соответствии с тяжестью боли.

• Антибиотики. При выраженном панкреотогенном эндотоксикозе и подозрении на вторичное инфицирование (ферментативный панкреонекроз часто инфицируется кишечной флорой) назначают антибиотики, проникающие в очаг некроза. По современным данным, при стерильном остром некрозе профилактическая антибиотикотерапия не обязательна, но при развитии резкого лейкоцитоза, сепсисоподобного синдрома или положительном анализе асцитической жидкости антибиотики вводят обязательно.

• Коррекция метаболических нарушений. Вводят электролиты (калий, магний при необходимости), препараты кальция при его падении (гипокальциемия — плохой прогностический признак).

• Наблюдение и мониторинг. Каждый час врачи контролируют параметры гемодинамики, диурез, температуру, сатурацию. Лабораторный исследования повторяют каждые 6-12 часов (общий анализ крови, электролиты).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение некротизирующего панкреатита проводится исключительно по строгим показаниям и преследует цель контроля инфекции, удаления омертвевших участков ткани и восстановления анатомии с минимальной хирургической травмой. По возможности оперативное вмешательство откладывают до формирования «зрелого» некроза — обычно на 2-4 недели от начала заболевания, когда некротические фрагменты лучше отделяются от жизнеспособной паренхимы. Это снижает объем резекции и частоту осложнений. 

Если же развиваются прогрессирующий сепсис и нарастающая органная недостаточность, требующие немедленного вмешательства, показана ранняя санация. Современная тактика ориентирована на минимально инвазивный подход. Первично выполняют чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ, либо эндоскопическое транслюминальное дренирование для эвакуации гнойно-некротических масс. При неэффективности этих мероприятий переходят к видеолапароскопической санации.

Только при отсутствии эффекта от малоинвазивных методик или при технической невозможности их выполнения прибегают к открытой некрэктомии через лапаротомный доступ. Решение о выборе метода и сроках вмешательства принимает мультидисциплинарная команда (реаниматолог, хирург, рентгенолог и эндоскопист), оценивая соотношение потенциальной пользы и риска для конкретного пациента. При любой тактике ключевыми остаются максимальное сохранение жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы и снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Как госпитализироваться 

Пациента с подозрением на некротизирующий панкреатит следует доставить в стационар как можно скорее. Это можно сделать двумя способами:

• По скорой помощи. При сильной боли в животе и признаках интоксикации (лихорадка, одышка, нарушение сознания) вызывайте скорую. Бригада осмотрит, поставит капельницу на месте и доставит в ближайший профильный стационар.

• Самостоятельное обращение. Если состояние не критическое, можно сразу обратиться в приемное отделение хирургического или терапевтического госпиталя. 

После поступления пациент переводится в реанимацию, где проводится первичный осмотр, полный комплекс исследований (УЗИ, КТ, анализы) и начинается неотложное лечение.

Шкала BISAP для оценки тяжести панкреатита. 

Для прогнозирования исхода применяют шкалу BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis), учитывающую пять факторов при поступлении: возраст >60 лет, почечная дисфункция (BUN >25 мг/дл), SIRS (синдром системного воспалительного ответа), нарушенное психическое состояние (глазго <15) и плевральный выпот. Баллы по BISAP (0–5) напрямую соотносятся с риском летального исхода:

Баллы BISAP	Оценка течения ОП	Примерный риск смерти
0-2	легкое/среднетяжелое	очень низкий (<5%)
3-4	тяжелое	умеренно высокий (5-20%)
5	очень тяжелое	высокий (~25% и более)

Таблица иллюстрирует: чем больше баллов BISAP, тем выше вероятность органной недостаточности и смерти.

Некротизирующий панкреатит — крайне опасное состояние с риском быстрой смерти. Клинические проявления (неукротимая боль, рвота, «доскообразный» живот) указывают на быстрый прогресс болезни. Только экстренная госпитализация и интенсивная терапия дают шанс больному выжить.

После выхода из острой фазы пациентам разрабатывается индивидуальная реабилитационная программа — коррекция питания (специальная диета после панкреонекроза), консультации гастроэнтеролога и других специалистов, плановый хирургический контроль. Поддержка нашей команды позволит минимизировать риск повторных обострений и осложнений — вплоть до полного восстановления функции поджелудочной железы.

Список литературы

1. Минздрав РФ. Клинические рекомендации по острому панкреатиту. Москва, 2024 

2. Stark M. The Radiology Assistant: Acute Pancreatitis. NL, 2019

3. Yang, Y., Zhang, Y., Wen, S. et al. The optimal timing and intervention to reduce mortality for necrotizing pancreatitis: a systematic review and network meta-analysis. World J Emerg Surg 18, 9 (2023). https://doi.org/10.1186/s13017-023-00479-7 

4. Aparna D, Kumar S, Kamalkumar S. Mortality and morbidity in necrotizing pancreatitis managed on principles of step-up approach: 7 years experience from a single surgical unit. World J Gastrointest Surg. 2017 Oct 27;9(10):200-208. doi: 10.4240/wjgs.v9.i10.200. PMID: 29109852; PMCID: PMC5661125.