Кровотечение из ЖКТ – неотложная помощь и лечение
Врач-гастроэнтеролог
Стаж - 30 лет
23.10.2025
Содержание статьи
1. Введение 2. Виды и причины кровотечений 3. Симптомы по степеням тяжести 4. Алгоритм неотложной помощи 5. Диагностика в стационаре 6. Современные методы лечения 7. Реабилитация и профилактика 8. Список литературы
Острое кровотечение из желудочно-кишечного тракта — угрожающее жизни состояние. Оно происходит при разрыве сосудов в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке или кишечнике, приводя к обильной кровопотере. Смертность при массивном кровотечении может составлять 5-10%. Каждая минута промедления увеличивает риск осложнений. При первых же признаках кровотечения (рвота кровью, черный дегтеобразный стул, резкая слабость, головокружение) необходимо срочно вызвать скорую помощь. До приезда врачей важно обеспечить больному покой и не допустить ухудшения состояния.
Записаться на прием
Нажимая «Заказать звонок», вы принимаете условия пользовательского соглашения
Виды и причины кровотечений
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта классифицируют по уровню источника на верхние и нижние. Это деление важно для первичной ориентации в диагностике и выборе метода обследования и лечения, однако в клинике возможны исключения: массивное кровотечение из верхних отделов может проявляться яркой кровью в стуле, а медленно текущие кровотечения из нижних отделов — черным, дегтеобразным стулом.
Верхние отделы ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка)
-
Пептическая язвенная болезнь — язвенные дефекты в желудке или 12-перстной кишке, при прогрессировании которых может разрушаться сосудистая стенка и происходить выраженное кровотечение. Риск увеличивается при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидов, при инфекции Helicobacter pylori и при старческом возрасте.
-
Варикозное кровотечение из вен пищевода — развивается при портальной гипертензии (чаще при циррозе печени). Варикозные узлы склонны к спонтанному разрыву и часто дают массивную кровопотерю с быстрым ухудшением состояния пациента.
-
Синдром Маллори-Вейсса — поперечные надрывы слизистой в области гастроэзофагеального соединения, возникающие после сильной многократной рвоты или интенсивных натуживаний. Кровотечение чаще бывает умеренным, но требует эндоскопической оценки.
-
Эрозивный гастрит и стресс-язвы — множественные поверхностные дефекты слизистой, которые могут развиться при тяжелых системных заболеваниях, шоке, ожогах, длительной терапии в отделениях интенсивной терапии. Кровотечение может быть как скрытым, так и массивным.
-
Опухолевые процессы желудка и проксимального отдела тонкой кишки — могут вызывать как хроническую скрытую кровопотерю с развитием анемии, так и периодические клинически выраженные кровотечения.
-
Постэндоскопические и постоперационные кровотечения, а также кровотечения, провоцируемые антикоагулянтами и антиагрегантами.
Пептическая язвенная болезнь — язвенные дефекты в желудке или 12-перстной кишке, при прогрессировании которых может разрушаться сосудистая стенка и происходить выраженное кровотечение. Риск увеличивается при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидов, при инфекции Helicobacter pylori и при старческом возрасте.
Варикозное кровотечение из вен пищевода — развивается при портальной гипертензии (чаще при циррозе печени). Варикозные узлы склонны к спонтанному разрыву и часто дают массивную кровопотерю с быстрым ухудшением состояния пациента.
Синдром Маллори-Вейсса — поперечные надрывы слизистой в области гастроэзофагеального соединения, возникающие после сильной многократной рвоты или интенсивных натуживаний. Кровотечение чаще бывает умеренным, но требует эндоскопической оценки.
Эрозивный гастрит и стресс-язвы — множественные поверхностные дефекты слизистой, которые могут развиться при тяжелых системных заболеваниях, шоке, ожогах, длительной терапии в отделениях интенсивной терапии. Кровотечение может быть как скрытым, так и массивным.
Опухолевые процессы желудка и проксимального отдела тонкой кишки — могут вызывать как хроническую скрытую кровопотерю с развитием анемии, так и периодические клинически выраженные кровотечения.
Постэндоскопические и постоперационные кровотечения, а также кровотечения, провоцируемые антикоагулянтами и антиагрегантами.
Симптомы кровотечения из верхних отделов ЖКТ:
-
Рвота кровью (гематемезис) — частый, но не единственный признак верхнего источника. Кровь может выглядеть ярко-красной при свежем кровотечении или «кофейной гущей» при более медленном течении.
-
Черный дегтеобразный стул (мелена) — свидетельствует о наличии крови, подвергшейся перевариванию в верхних отделах. Возникновение мелены занимает время, поэтому при очень быстром массивном кровотечении мелена может отсутствовать.
-
Наличие факторов риска (прием НПВС, предшествующая язвенная болезнь, признаки хронической болезни печени) увеличивает вероятность верхнего источника.
Нижние отделы ЖКТ (тонкий и толстый кишечник, прямая кишка)
-
Дивертикулез толстой кишки — образование мешковидных выпячиваний (дивертикулов), которые при повреждении сосудов в их стенке могут стать источником внезапного, часто обильного и обычно безболезненного кровотечения. Это одна из ведущих причин профузной ректоррагии у пожилых людей.
-
Аноректальные заболевания (геморрой, анальные трещины, проктиты) — геморрой чаще дает яркую алую кровь во время или после дефекации. Обычно кровопотеря небольшая, но при сочетании факторов риска и нарушении свертывания может быть значительной.
-
Опухоли толстой кишки и полипы — часто проявляются медленным скрытым кровотечением, приводящим к железодефицитной анемии. Иногда возможно и заметное кровотечение.
-
Ангиодисплазии и сосудистые мальформации — характерны для пожилых пациентов и могут вызывать повторяющиеся скудные или внезапно обильные кровотечения.
-
Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) — сопровождаются кровяными примесями в кале, диареей и болевым синдромом. Степень кровопотери от легкой до тяжелой.
-
Ишемический колит, инфекционные колиты и редкие причины (инвагинация, постлучевые изменения) — в этих случаях клиническая картина определяется основной патологией: например, при ишемии отмечается выраженная боль и лихорадка, при инфекции — лихорадочное состояние и диарея.
Дивертикулез толстой кишки — образование мешковидных выпячиваний (дивертикулов), которые при повреждении сосудов в их стенке могут стать источником внезапного, часто обильного и обычно безболезненного кровотечения. Это одна из ведущих причин профузной ректоррагии у пожилых людей.
Аноректальные заболевания (геморрой, анальные трещины, проктиты) — геморрой чаще дает яркую алую кровь во время или после дефекации. Обычно кровопотеря небольшая, но при сочетании факторов риска и нарушении свертывания может быть значительной.
Опухоли толстой кишки и полипы — часто проявляются медленным скрытым кровотечением, приводящим к железодефицитной анемии. Иногда возможно и заметное кровотечение.
Ангиодисплазии и сосудистые мальформации — характерны для пожилых пациентов и могут вызывать повторяющиеся скудные или внезапно обильные кровотечения.
Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) — сопровождаются кровяными примесями в кале, диареей и болевым синдромом. Степень кровопотери от легкой до тяжелой.
Ишемический колит, инфекционные колиты и редкие причины (инвагинация, постлучевые изменения) — в этих случаях клиническая картина определяется основной патологией: например, при ишемии отмечается выраженная боль и лихорадка, при инфекции — лихорадочное состояние и диарея.
Симптомы кровотечения из нижних отделов ЖКТ:
-
Яркая алая кровь в стуле (гематохезия) чаще указывает на нижний источник, особенно если отсутствуют признаки рвоты или мелены, но при массивном верхнем кровотечении возможно появление алой крови в анусе.
-
Внезапная, обильная безболезненная ректоррагия у пожилого человека заставляет думать о дивертикулезе.
-
Скрытые, длительно текущие кровотечения и прогрессирующая анемия — повод для исключения опухоли кишечника с помощью колоноскопии и других исследований.
Общие провоцирующие и усугубляющие факторы
-
Прием антикоагулянтов и антиагрегантов значительно повышает риск возникновения и тяжесть кровотечения, а также затрудняет его остановку. Решение о временной отмене таких препаратов требует индивидуального подхода.
-
Нестероидные противовоспалительные препараты повышают риск гастродуоденальных эрозий и язв, следовательно, и верхних кровотечений.
-
Хронические заболевания печени и портальная гипертензия создают предпосылки для варикозного кровотечения из вен пищевода.
-
Пожилой возраст, сопутствующие сердечно-сосудистые и почечные заболевания повышают риск тяжелых последствий кровопотери и требуют более внимательного наблюдения.
-
Острые системные состояния (сепсис, ожоги, массивная травма) способствуют развитию стресс-язв и эрозий с последующим кровотечением.
Прием антикоагулянтов и антиагрегантов значительно повышает риск возникновения и тяжесть кровотечения, а также затрудняет его остановку. Решение о временной отмене таких препаратов требует индивидуального подхода.
Нестероидные противовоспалительные препараты повышают риск гастродуоденальных эрозий и язв, следовательно, и верхних кровотечений.
Хронические заболевания печени и портальная гипертензия создают предпосылки для варикозного кровотечения из вен пищевода.
Пожилой возраст, сопутствующие сердечно-сосудистые и почечные заболевания повышают риск тяжелых последствий кровопотери и требуют более внимательного наблюдения.
Острые системные состояния (сепсис, ожоги, массивная травма) способствуют развитию стресс-язв и эрозий с последующим кровотечением.
Врачи
Симптомы по степеням тяжести
Симптоматика зависит от объема кровопотери:
-
При легкой степени отмечаются слабость, бледность кожных покровов, быстрая утомляемость. При этом пульс может быть учащен, но артериальное давление остается близким к норме.
-
Средняя степень характеризуется выраженным головокружением, появлением холодного липкого пота, тахикардии. Больной может жаловаться на шум в ушах, «мушки» перед глазами при попытке встать.
-
Тяжелая степень выражается резкой потерей сознания или обмороком, развивающимся на фоне критического снижения давления — это признаки геморрагического шока. Классическими симптомами шока являются бледность, похолодание конечностей, спутанность сознания, очень слабый пульс. При этом кожа бледно-серого оттенка, появляется «синюшность» губ. Смертельный исход возможен в течение нескольких десятков минут при сильном кровотечении.
Симптоматика зависит от объема кровопотери:
-
При легкой степени отмечаются слабость, бледность кожных покровов, быстрая утомляемость. При этом пульс может быть учащен, но артериальное давление остается близким к норме.
-
Средняя степень характеризуется выраженным головокружением, появлением холодного липкого пота, тахикардии. Больной может жаловаться на шум в ушах, «мушки» перед глазами при попытке встать.
-
Тяжелая степень выражается резкой потерей сознания или обмороком, развивающимся на фоне критического снижения давления — это признаки геморрагического шока. Классическими симптомами шока являются бледность, похолодание конечностей, спутанность сознания, очень слабый пульс. При этом кожа бледно-серого оттенка, появляется «синюшность» губ. Смертельный исход возможен в течение нескольких десятков минут при сильном кровотечении.
Алгоритм неотложной помощи
Действия до приезда врачей и в больнице отличаются:
Доврачебная помощь
Срочно вызвать скорую помощь! Пациента нужно уложить на спину с поднятыми ногами (чтобы увеличить приток крови к жизненно важным органам). На живот можно приложить холод (лед в пакете). Категорически запрещено давать больному есть или пить, поскольку это может спровоцировать рвоту и аспирацию. Нельзя самостоятельно давать обезболивающие или другие лекарства без указания врача. Желательно обеспечить пациенту полный покой и следить за его состоянием. При потере сознания поверните голову набок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами, и следите за дыханием.
Медицинская помощь в стационаре
Сразу же после поступления начинают реанимационные мероприятия. Устанавливают большие внутривенные катетеры и быстро вливают кристаллоиды (физраствор, «Рингер» и т. д.) для поддержания артериального давления, проводят мониторинг витальных функций (давление, пульс, сатурация). При выраженной анемии (гемоглобин <7 г/дл) или шоке обязательно переливают эритроцитарную массу. Для остановки кровотечения начинают медикаментозную терапию — вводят блокаторы протонной помпы болюсно, затем капельно.
Если есть предположение на варикозное кровотечение, сразу назначают октреотид — препарат, сужающий кровеносные сосуды желудочно-печеночной системы. По возможности в первые часы проводят экстренную эндоскопию — фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) для верхних отделов или колоноскопию для нижних отделов (после подготовки). При необходимости подключают кислород.
Диагностика в стационаре
После стабилизации состояния пациента проводят обследование:
Лабораторные исследования
Общий анализ крови (для оценки уровня гемоглобина и гематокрита) покажет степень кровопотери. Обязательно исследуют систему свертывания (коагулограмма, МНО), чтобы выявить нарушения (особенно у пациентов на варфарине или с болезнью печени). В биохимическом анализе крови при обильном кровотечении возрастает уровень азота мочевины относительно креатинина — типичный признак кровопотери в ЖКТ.
Инструментальные методы
В случае верхнего ЖКТ–кровотечения проводят ФГДС. По стандартам эндоскопию стараются выполнить в первые 12–24 часа после госпитализации. Если найден источник (например, язва или разрыв сосуда), во время ФГДС сразу останавливают кровотечение эндоскопически. При подозрении на нижнее ЖКТ–кровотечение выполняют срочную колоноскопию, обычно после очистительной клизмы. По показаниям (когда эндоскопия не выявляет источник, а кровотечение продолжается) прибегают к ангиографическому исследованию — КТ-ангиографии или селективной ангиографии с контрастом. Ангиография может помочь определить место кровотечения и остановить его введением эмболизирующих веществ.
Выберите услугу
1 050
1 020
24 900
14 200
4 500
Современные методы лечения
Современные методы лечения желудочно-кишечных кровотечений объединяют быструю гемодинамическую стабилизацию пациента, эндоскопические приемы локального гемостаза, при необходимости — интервенционные радиологические и хирургические вмешательства, а также направленную медикаментозную терапию и корректировку факторов, способствующих кровотечению. В большинстве случаев при активном кровотечении первоочередной задачей является восстановление объема циркулирующей крови и поддержание жизненно важных функций, после чего в максимально короткие сроки выполняют эндоскопическую оценку и прицельное лечение.
Эндоскопические методы остаются краеугольным камнем лечения как верхних, так и многих нижних кровотечений. Во время эндоскопии можно визуально определить источник и сразу выполнить гемостаз. К основным приемам относятся инъекции сосудосуживающих или склерозирующих веществ, механическое закрытие сосуда с помощью клипсов и скоб, а также терморежимы — контактная коагуляция и бесконтактные методы, в том числе аргон-плазменная коагуляция. Для варикозных вен пищевода используется эндоскопическое лигирование вен эластичными кольцами. Выбор конкретного приема определяется характером источника кровотечения и доступностью оборудования и навыков персонала.
При варикозном кровотечении комбинируют эндоскопическое вмешательство с фармакологической терапией, направленной на снижение портального давления. Для этого применяют сосудосуживающие препараты, которые уменьшают кровоток в портальной системе и повышают вероятность остановки кровотечения до и во время эндоскопии. Эндоскопическое лигирование и адекватная интенсивная терапия существенно снижают риск раннего рецидива.
Если эндоскопические методы неэффективны или источник кровотечения не удается определить, прибегают к интервенционной радиологии. Селективная ангиография позволяет визуализировать место кровотечения и выполнить трансляционно-эмболизационную остановку кровотока. Такой подход особенно важен при массивных или рецидивирующих кровотечениях нижних отделов, когда эндоскопия ограничена из-за непрозрачности просвета или отсутствия стабильного источника. В отдельных ситуациях (неэффективность консервативных, массивное жизнеугрожающее кровотечение) выполняют хирургическую операцию — ушивание сосуда, резекцию пораженного сегмента или более радикальные операции в зависимости от причины и объема поражения.
Консервативная терапия дополняет хирургические методы лечения. При неварикозных верхних кровотечениях стандартно используют ингибиторы протонной помпы для снижения кислотообразования и стабилизации сгустка на дне язвы. В ряде случаев применяют препараты, корректирующие коагулопатию, и средства для уменьшения желудочной моторики. При выраженной анемии и признаках нестабильности выполняют трансфузии эритроцитарной массы.
После успешной остановки кровотечения следующий этап — уменьшение риска рецидива и лечение основного заболевания. Для язвенной болезни это эрадикация Helicobacter pylori и длительная терапия ингибиторами протонной помпы. При дивертикулезном кровотечении обсуждают показания к профилактическим мерам и образу жизни. При варикозном кровотечении назначают препараты и вмешательства, направленные на снижение портального давления и профилактику повторных кровотечений. План дальнейшего наблюдения и срок контрольных обследований зависят от причины кровотечения и состояния пациента.
Реабилитация и профилактика
После остановки кровотечения начинается восстановление и предотвращение рецидива:
-
Назначается «стол №1» — щадящая диета с дробным питанием. Пища должна быть перетертая или мелко нарезанная, не раздражающая слизистую — тушеные, вареные блюда, слизистые каши, кисели, нежирные бульоны. Исключаются острое, жареное, маринады, спиртное и газировка. При геморройном кровотечении акцент делается на диету богатую клетчаткой во избежание запоров.
-
Через 4-6 недель после кровотечения рекомендуется проведение повторных эндоскопических исследований для оценки заживления язв или состояния вен. При необходимости проводят ЭГДС каждые полгода–год.
-
Лечение основного заболевания. Если причина — язва, обязательно проводят эрадикацию Helicobacter pylori (если положительный тест) и длительную ИПП-терапию. Пациентам с варикозным кровотечением назначают неселективные бета-блокаторы для снижения портального давления. Пациентам с дивертикулезом рекомендуют избегать запоров и контролировать артериальное давление. Важно отказаться от курения, алкоголя и препаратов, разжижающих кровь без крайней необходимости, чтобы снизить риск рецидива.
Кровотечение из ЖКТ — жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной реакции. Даже небольшие кровопотери могут стремительно усугубиться. При подозрении на кровотечение (рвота с кровью, черный стул, сильная слабость) необходимо немедленно вызвать скорую помощь и следовать рекомендациям по первой помощи. В стационаре по алгоритму проводят реанимацию (инфузии, трансфузии), экстренную эндоскопию и другие методы остановки кровотечения.
Отсутствие своевременной помощи часто ведет к геморрагическому шоку и полиорганной недостаточности. Наша задача — максимально быстро стабилизировать пациента, остановить кровопотерю и восстановить здоровье. Чтобы избежать подобных состояний, важно вовремя лечить язвенную болезнь и другие хронические заболевания ЖКТ, регулярно наблюдаться у врача и соблюдать профилактические рекомендации.
Список литературы
-
Клинические рекомендации «Язвенная болезнь. Взрослые» — версия 2024. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни.
-
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №1388н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении» (утв. 24 декабря 2012 г., с последующим размещением в официальных рубрикаторах и актуализациями стандартов оказания экстренной помощи).
-
Lapina N.S., Alekseeva A.A., Vershinina A.D., Khruleva N.S., Muradova F.N., Koroleva L.Y. Gastrointestinal Bleeding in Antithrombotic Therapy in Patients with Coronary Heart Disease: Risk Factors, Pathogenesis and Treatment. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2020;30(3):14-23. (In Russ.) https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-3-14-23
-
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, Santaló M, Muñiz E, Guarner C. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1211801. Erratum in: N Engl J Med. 2013 Jun 13;368(24):2341. PMID: 23281973.
